新港社區健康營造

王道仁

一、前言：為什麼醫生要關心社區？

走入社區，最常被問的一個問題是：「醫生來社區是要做什麼？醫生不是只要在醫院或診所看病就好了嗎？」醫生為什麼要關心社區呢？就疾病的正確診斷與處方，的確是在醫療院所進行。但病人卻是生活在社區，疾病的預防及產生、處方的有效及執行，就是與社區息息相關。以慢性病來說，如果病人不固定服藥，怎麼可能達到治療的效果？可是不遵照醫囑服藥的病人其實還相當不少。要幫助這些病人，絕對不是在醫療院所裡面一直說「要按時吃藥」就可以達成的。另外目前醫療給付受全民健保控制，而為了減少醫療支出，全民健保勢必朝預防醫學發展，未來大方向一定是調高預防醫學的給付。醫界應該重視預防醫學，不但能因應健保未來的調整，更能真正幫助病人。而預防疾病的發生，如果只在醫療院所等著生病的病人來，絕對是來不及。主動進入社區，塑造健康的環境，才能真正減少疾病的發生。

二、社區健康營造

從醫學生時代就一直覺得「社區健康營造」是一個很空洞的概念。到底什麼是「社區健康營造」？從國民健康局的網站可以查到：「藉由民眾參與的過程，使專業者與一般民眾共同發掘社區健康的議題，並結合社區的資源，一起解決社區的健康問題。」其要點就在於是由社區民眾共同參與整個決策與進行工作，而非由上而下或全由醫生主導的任務執行。這到底有什麼好處呢？最主要就是健康沒有辦法別人替我們做。如果社區的民眾自己不關注健康，只有別人逼著做才做，是不可能持久有效的進行健康促進。運動只要有體育課規定，就一定會去運動，但是一個人不可能一生都有體育課。只有社區民眾自己關注自己的健康，自己決定如何促進自己的健康，才有可能真正持久地進行。另一方面，專業者如醫生，則必須謙虛地傾聽社區民眾的聲音，了解社區的需要，化解歧見凝聚共識，才能真正進行社區健康營造。

三、社區導向基層醫療與社區健康營造

醫師參與社區常被提及的方式就是「社區導向基層醫療」，這和「社區健康營造」有什麼關聯呢？我個人的想法是：

1. 「社區導向基層醫療」需要「社區健康營造」的理念來修正：社區導向基層醫療，如果只是醫生自行判斷自行擬定計畫及執行，就無法在該社區持久有效地進行。因為在缺乏共識下，醫生單打獨鬥的計畫不可能很有效果，並且如果醫生灰心或離開該地，就可能前功盡棄。

2. 「社區健康營造」可以採用「社區導向基層醫療」的方法：社區導向基層醫療講究界定社區特質、辨認社區健康問題、介入計劃擬定及執行、評估效益及改善。社區健康營造，如果能由醫生藉著社區導向基層醫療提供良好的建議及導引，將能幫助整個社區健康營造朝更有效的方向進行。

四、新港社區健康營造的方法

許多地方都進行所謂「社區健康營造」，但不是每個地方都真正達到「社區健康營造」的目的。可能在計畫執行中有活動、有成果，但曲終人散、經費停止後就煙消雲散。但新港文教基金會卻不同：基金會扶植成立的有氧運動班、足球隊、古民國小宋江陣等等，在基金會退居幕後不再提供經費後，仍然能持久地進行。我很好奇到底是什麼緣故，讓新港社區健康營造能真正地深入社區、如此有效而持久？創辦的陳錦煌醫師整理出以下四點：

1. 理念的凝聚與傳遞：社區健康營造首先必須凝聚共識，必須尊重聆聽各方的意見，然後共同凝聚出共識與願景。如果真正來自社區的聲音不被重視，就不可能讓社區的人真正的參與，也就沒辦法真正達到社區健康營造。可以用上課、開會等等方式進行正式的理念宣導，但更可以用私下聊天、應酬等機會來討論。新港文教基金會就有一個「別墅」，是許多義工共同喝酒的地方，但更是彼此討論、凝聚共識的地方。

2. 人才培養與支持：社區健康營造必須重視人才的培養，而非重是短暫的績效或活動。如果只有表面的績效或活動，這個工作不可能持久。因此培養人才，特別是義工，並且不斷支持這些人，是非常重要的工作。義工是最重要的人才之一，因為他們是來自社區，是社區最好的資源。要招募並留住義工，首先是要願景的凝聚與傳遞，並且必須有榜樣。再來就是不可以讓義工做得太辛苦，因此必須視情況調整義工的工作量。也不可以讓義工太挫折，因此必須給義工有成就感的工作，並常常給義工鼓勵。新港文教基金會非常重視人才的訓練，才有辦法進行持久地社區健康營造。

3. 良好的組織及制度：良好的組織及制度，能幫助訓練好的人才有好的參與，並能有效地進行工作。例如基金會的決策都是在「義工幹部會議」，而非由董事長或執行長個人決定，這樣可以幫助大家的參與及願景的溝通與凝聚。另外固定的人才訓練課程、良好的溝通管道、合適的工作分配都能幫助整個組織的實際運作。

4. 實際的運作與行動：整個預備好以後就要帶出實際的行動，讓參與的人自己感覺出效果與成就，就能更加強理念，於是帶動整個良性的循環。

五、新港社區健康營造的實際行動

新港文教基金會在實際運作層面，進行了以下的工作：

1. 健康小組會議：由學校負責人、衛生所負責人、各社團負責人及基金會成立的健康小組，每月定期召開會議，凝聚共識，擬定要關注的健康議題及將採取的行動。

2. 健康行動學習團體：這個部分是我覺得基金會做得最成功的部分。基金會先後扶植成立有氧運動班、足球隊、減肥班等等非常多的團體，在剛開始的時候給經費、師資等等，慢慢培養出班長。當經費用完要停止的時候，若是大家願意繼續參加這個班，就會自己出經費，達到永續經營。這個模式之下，基金會的經費就又可以轉去扶植別的團體。這當中的關鍵在於如何讓大家認同這個團體、找到合適培養的負責人、慢慢幫助負責人或組織獨立運作等等。整個學習行動團體的模式，應該也可以考慮應用在老人日間照顧、糖尿病、高血壓等等上面。

3. 健康空間營造：基金會號召社區進行綠園、淨心園的整理，在整個過程中看到社區民眾一同參與決定，並共同維護整理好的環境，確實是深入社區。

4. 健康學校：基金會在各學校推動運動、健康飲食等概念。營養師定期會幫校護、開菜單的人上課，而各學校則推動不同的工作。以古民國小為例，就有推動足球隊、「運動一起來」(每週一小時全校中高年級有氧舞蹈)等等。足球隊的推行非常的成功，目前古民國小每個年級都有足球隊，並且在基金會辦的足球比賽中表現優異。

5. 健康問卷：有鑑於新港社區近年還未進行過比較完整的問券評估，今年開始基金會和長庚的老師合作進行健康問券，隨機抽樣並以家訪方式進行詳細的健康、用藥、就醫行為調查。一方面可幫助評估新港的健康議題，另一方面可幫助評估各個健康介入計劃的成效。

六、新港社區健康營造的優缺

基金會在社區健康營造上面，可以借用「社區導向基層醫療」的四個步驟來討論：

1. 社區特質的界定：這個部份基金會做得很好，因為基金會本身就是從這個社區發展出來的，也非常關注新港社區。

2. 辨認社區健康議題：在這個部份基金會似乎有成長的空間。例如古民國小的健康議題選擇上，其實不運動、肥胖在古民國小並不嚴重，而齲齒則是非常嚴重的問題。另外以新港社區來講，人口老化、糖尿病是比較嚴重的健康議題。其實基金會已經有注意這個方面，因此正在進行健康問卷調查。而老年人口的關懷，基金會則是扶植扶緣服務協會進行。糖尿病、慢性病的關懷則是未來可以考慮發展的方向。

3. 健康介入計劃的擬定與執行：這是基金會做得最好的部份，可以從以上的討論看得出來。不過近年來基金會和衛生所的聯繫似乎比較差，有可能是因為衛生所的參與度比較低的關係。如何能讓衛生所再次重視社區健康營造，將是可以努力的方向。

4. 評估成效及改進：這部份基金會有在做，不過如果能用比較客觀的方式進行，例如健康問券等等，將更有幫助。

七、新港社區健康營造與另類醫療

在社區可以發現，民眾接觸西醫之前常會使用另類醫療，而且民眾的健康知識常常都是從另類醫療而來。如果西醫給民眾一種衛生教育，另類醫療卻給民眾相反的衛生教育，整個效果豈不是會很差？整個社區健康營造，必須要慎重考慮納入另類醫療的部份，才能做到一網打盡。但是跟另類醫療合作會有很多困難，因為長久以來都缺乏共識，而且彼此有利益衝突。而以社區健康營造的角度看，凝聚共識的時候不能叫別人都聽我們，而是要謙卑傾聽他們的理念和心聲，才有辦法讓他們真正的參與。但是在觀念衝突的地方，哪些是西醫可以讓步的觀念，哪些是必須堅持的，則必須考慮清楚。這次在新港有參觀許多另類醫療場所，整理如下：

1. 中醫診所：這次在中醫診所遇到的中醫曾得過十大傑出中醫，他理念很不錯，確實是抱持著要幫助病人的心態，對西醫也不排斥，不過他還是以為糖尿病的腎衰竭是西藥造成的，經過我的說明才知道是糖尿病本身造成。顯見中西醫缺乏溝通由來已久，如果能加強彼此的溝通與合作，特別是在慢性病的部份，有可能達到一定的共識。另外為了吸引中醫診所的合作，西醫也可以考慮推薦病人去中醫診所，不過前提可能是所使用的中藥必須要比較確定沒有嚴重副作用。

2. 健保藥局：這次去的健保藥局並非所謂「門前藥局」，旁邊並無診所。除了處方藥之外，尚有販賣許多非健保的中西藥。據診所藥師表示，健保藥物因為處方箋釋出比率低，因此利潤不好；而非健保藥物則因為競爭激烈的關係，利潤也不好。若社區的醫師要和健保藥局合作，最主要的衝突就是處方箋是否釋出；但從另一個角度來想，或許能用處方箋的釋來吸引健保藥局的合作。另一個衝突點是處方藥的私下販賣，特別是類固醇的部份，而這點或許可以考慮從病人安全、健康去達成共識。

3. 非健保藥局：由於處方箋釋出比率較低，許多藥局只賣非健保藥物，包括中西藥、嬰兒奶粉、美容用品、電視電台藥物。而這次去訪問參觀的時候，還是聽到一些「糖尿病治瘉」、「西藥有副作用，中藥無」等觀念。若藥局經營者並非單從利益觀點出發，而是願意促進民眾健康，則可考慮在慢性病等方面溝通，看是否有合作空間。至於處方藥的私下販賣問題則類似健保藥局。非健保藥局的藥物有一大宗是電視電台藥物，主要是透過行銷手法高價來賣藥，其實有點跡近詐騙。但這個衝突點牽扯到利益問題，可能很難達成共識。

4. 推拿館：這次參訪的推拿館負責人很關心民眾健康，且有許多不錯的觀念，甚至告訴來推拿的人針對扭傷前24小時應該冰敷，再來才可推拿。顯見這些另類醫療的負責人未必是無法溝通，未來或可優先考慮對這些負責人進行衛生教育，再由他們教育民眾。

5. 中藥房：這次參訪的中藥房負責人雖然認同糖尿病、高血壓可以用中藥治療，卻也認同必須長期服藥。負責人並不認同電視電台、王祿仔藥物，認為有哄抬價格的嫌疑，另外對於癌症則建議去看西醫。由以上可以發現，雖然負責人的觀念不見得全部都正確，但他確實是本著良心在賣藥。因為慢性病病人也有可能來尋求中藥房的幫助，是否能讓他們幫忙病人建立正確的慢性病觀念，甚至幫忙量血壓、血糖，也是可以考慮的方向。

總結來說，另類醫療帶給民眾許多的健康知識，若是社區健康營造能將另類醫療納入，將更能促進民眾的健康。以往衛生教育集中在病人，但以後健康教育的目標族群應該再加上另類醫療的負責人及員工，包括衛教海報的張貼也應該擴及這些場所。而衛生教育甚至可以考慮不是單方面的，而是多向的彼此溝通，共同凝聚社區健康營造的理念。

八、社區醫師與社區健康營造

雖然不是每個社區都有基金會如此歷史悠久、組織完善的團體，但社區醫師仍然可以嘗試進行社區健康營造。如果已經有社區營造的組織，當然可以加入；但沒有的話也可以和附近診所或醫院合作來組。特別是現在有社區醫療群、公衛群的建立，本來就有許多會議、衛生教育的課程等等，如何將這些工作從傳統的威權及專業模式轉化成參與及非專業模式，讓來社區民眾自己做主自己參與，將是具挑戰性但更有意義的工作。期待各社區都能做好社區健康營造，使健康促進能持久並有效地進行。